お問い合わせ
  • HOME
  • 告別式広告お申込みフォーム【WEB申し込み10%割引】

告別式広告お申込みフォーム【WEB申し込み10%割引】

故人続柄(喪主様から見ての続柄)
故人名必須
故人名(ふりがな)必須
故人年齢(享年)必須
※基本的には数え年となります。満年齢での掲載を希望される場合は満○○歳と入力して下さい。
故人生年月日
※享年確認の為になります。
故人住所
※新聞に掲載される住所となります。番地を記載したくない場合は番地の入力不要です。(全て掲載しない場合は省いて下さい。)
上記住所に該当する項目に☑をお願いします。
上記でその他を選択された方はご入力ください。
屋号
故人ご逝去日
故人ご逝去時間
※死亡診断書のご逝去時間をご記入ください。(不明の場合は空欄でも構いません。)
死因
急逝の場合は病名の記入をお願いします。
死亡診断書内、直接死因欄の病名をご記入お願いします。
前文に医療機関や施設等へ御礼文章を入れたい方はこちらへ入力お願いします。
御礼文章は料金が行数にて加算されます。尚、医療機関などの名称を広告内に記載する場合、当該施設への事前の確認が必要 になります。各機関へのご連絡をお願いします。
葬儀告別式必須
一般焼香時間必須
開始時刻から終了時刻を入力して下さい。例:午後○時~○時
告別式場所(式場名称)必須
会場のお部屋の名称も入力して下さい。
繰り上げ法要・納骨のご案内掲載例
上記以外の内容を希望の方はこちらへ入力お願いします。
新聞広告掲載ご希望日必須
喪主続柄(故人様から見ての続柄)
喪主氏名
喪主名(ふりがな)
喪主以外の名簿
※故人から見た続柄と氏名(フルネーム)で入力して下さい。
新聞広告掲載予定
故人遺影写真
※故人遺影写真付き広告掲載の場合、別途メール(jpg) にて画像データを送信下さい。 送信先 kurowaku@times-adnext.co.jp
故人略歴
故人略歴を掲載ご希望の場合は、下記入力欄に入力をお願いいたします。
故人略歴
※略歴には現存する企業名や団体名等は掲載出来ません。
関連広告
関連広告(企業・団体等)の掲載の場合は、別途関連広告申込フォームより入力して下さい。
御会葬御礼広告・忌明け広告
御会葬御礼広告・忌明け広告につきましては、告別式広告と同時申し込みに限り、特別料金(半額)にて承ります。
現在、購読されている新聞は
広告掲載のきっかけ
お申込者必須
自宅住所(請求先)必須
半角英数のみでご入力ください。
連絡先電話番号(携帯電話)必須
連絡先電話番号(予備)
メールアドレス必須
確認用メールアドレス必須
備考欄
ご意見・ご要望がございましたらご入力下さい。

送信ボタンを押すことで、に同意したものとします。