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告別式広告お申込みフォーム【WEB申し込み10%割引】

※WEB申し込みは掲載日前日の17時までとなっております。
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沖縄タイムスへご掲載を頂くと、お悔やみ速報アプリ『しまダビ』と連動し無料で掲載となります。
詳しくはhttps://okuyami-sokuho.com/about
※アプリでの情報公開を差し控えたい場合は、弊社までお申し付け下さい。

故人続柄(喪主からの続柄)
故人名必須
ふりがな必須
故人年齢(享年)必須
※基本的には数え年となります。満年齢での掲載を希望される場合は満○○歳と入力して下さい。
故人生年月日
※享年確認の為になります。
故人住所
※広告に掲載する住所となります。番地を記載したくない場合は番地の入力不要です。(全て掲載しない場合は省いて下さい。)
上記住所に該当する項目を選択して下さい。
上記でその他を選択された方はご入力ください。
屋号
逝去日必須
逝去時間
※死亡診断書のご逝去時間をご記入ください。(不明の場合は空欄でも構いません。)
死因必須
急逝の場合は病名のご入力をお願いします。
死亡診断書内、直接死因欄の病名をご記入お願いします。
医療機関や施設等へお礼文等を入れたい方はこちらへ入力お願いします。
※お礼文等は料金が行数(1行・6,050円/税込)にて加算されます。尚、医療機関などの名称を広告内に記載する場合、当該施設への事前の確認が必要 になります。各機関へのご連絡をお願いします。
告別式お日にち必須
一般焼香時間必須
開始時刻から終了時刻を入力して下さい。例:午後○時~○時
告別式場所(式場名称)必須
会場のお部屋の名称も入力して下さい。例:◯階・◯◯の間など
繰り上げ法要・納骨のご案内掲載例
※法要等の文章は料金が行数(1行・6,050円/税込)にて加算されます。
上記以外の内容を希望の方はこちらへ入力お願いします。
広告掲載希望日必須
※一般的には告別式当日となります。
喪主続柄(故人からの続柄)
喪主氏名必須
ふりがな必須
喪主以外の続柄・氏名(名簿)
※故人から見た続柄と氏名(フルネーム)を入力して下さい。またはご用意されている名簿がございましたら、下記へ画像データ(写真)を添付して下さい。
お名前(名簿)の画像データを添付して下さい。

新聞広告掲載予定
故人遺影写真
※故人遺影写真付き広告掲載の場合、下記へ画像データ(jpg) を添付して下さい。
遺影写真データはこちらへ

故人略歴
故人略歴を掲載ご希望の場合は、下記入力欄に入力をお願いいたします。
故人略歴内容
※略歴には現存する企業名や団体名等は掲載出来ません。
関連広告
関連広告(企業・団体等)の掲載の場合は、別途関連広告申込フォームより入力して下さい。
御会葬御礼広告・忌明け広告
御会葬御礼広告・忌明け広告につきましては、告別式広告と同時申し込みに限り、特別料金(半額)にて承ります。(別途入力フォームよりお申込下さい。)
ご利用の葬儀社名
購読中の新聞は?
広告掲載のきっかけ
※複数選択可
その他の場合はご入力下さい。
『しまダビ』で香典代行サービスを受付しますか?(お客様に費用のご負担はございません。)必須
万が一の為、受付する事をお勧め致します。
お申込者必須
請求先住所必須
半角英数のみでご入力ください。
ご請求宛名必須
電話番号(携帯電話)必須
※番号に誤りがないようご注意下さい。
電話番号(予備)
メールアドレス必須
※アドレスに誤りがないようご注意下さい。
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